contoh askep luka bakar

Oleh : suparmanto

1.           Data

Data Subjektif : -

Data Objektif  :

v  Sensitivitas terhadap nyeri

v  Penurunan kemampuan fungsi tubuh

Etiologi:

Adanya stimulus nyeri → merangsang susunan saraf otonom→ mengaktifkan norephineprin → merangsang saraf simpatis → mengaktifasi RAS → mengaktifasi kerja organ→ menurunkan REM → pasien terjaga

Masalah :

Kurang tidur berhubungan dengan rasa sakit yang dirasakan saat tidur.

NOC (Tujuan) :

v  Pemulihan energi saat tidur

v  Perasaan segar setelah tidur

v  Tidak ada gangguan pada jumlah jam tidur

v  Tidak ada gangguan pada pola, kualitas, dan rutinitas tidur

NIC ( Intervensi ) :

v  Monitor pola tidur pasien dan catat hubungan faktor- faktor fisik ( nyeri / ketidaknyamanan)

v  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit

v  Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor- faktor yang menyebabkan kurang tidur

v  Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu untuk tidur pasien atau keperluan sebelum tidur, serta benda- benda familiar

v  Memonitor TTV (tanda- tanda vital) ⇒untuk melihat pemulihan energi

v  Membatasi pengunjung

1. Data

Data Subjektif :  -

Data Objektif           :

v  HB          : 10,2 Gr/dl

v  Leukosit : 13000

v  Suhu       : 37,8 ’C

v  Albumin : 1,9 ( Imunosupresan )

v  Tidak adekuat pertahanan tubuh primer ( kulit tidak utuh, trauma jaringan )

Etiologi :

Luka bakar → kehilangan barier kulit → problem thermoregulasi → Netrofil terjebak di zona statis → jika invasi mikroorganisme patogen → resiko infeksi

Masalah :

Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan resiko masuknya  organisme patogen

NOC ( Tujuan) :

v  Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

v  Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko

v  Menunjukan hygine pribadi yang adekuat

NIC ( Intervensi ) :

v  Monitor tanda dan gejala infeksi

v  Monitor hasil laboratorium ( Albumin, HB, Leukosit )

v  Instruksikan untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi

v  Ajarkan pasien dan keluarganya akan tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan

v  Berikan terafi antibiotik ( Amicasin )

1. Data

Data Subjektif : -

Data Objektif  :

v  TD             : 140/90 mmHg

v  Nadi          : 100 kali/menit

v  Respirasi   : 26 kali/menit

v  Perubahan dalam nafsu makan

v  Gangguan tidur

Etiologi :

Luka bakar → kerusakan jaringan → pelepasan histamin, bradikinin, serotinin, dan prostaglandin →  merangsang serabut saraf afferen dan saraf- saraf nyeri → medula spinalis → Neospinothalamus → Cortex Cerebri → nyeri dipersepsikan

Masalah :

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

            NOC ( Tujuan ) :

v  Perubahan dalam kecepatan pernapasan, denyut jantung atau TD

v  Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri

v  Menunjukan teknik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai kenyamanan

NIC ( Intervensi ) :

v  Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri, dan faktor prespitasinya.

v  Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung, dll

v  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakolgi, misalnya : relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, hipnosis, dll

v  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan

v  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terafi analgetik ( Tramadol )

1. Data

Data Subjektif : -

Data Objektif  :

v  TD : 140/90 mmHg

v  Albumin : 1,9

v  Mual

v  Penurunan Berat badan

v  Tidak napsu makan

Etiologi :

Adanya stressor nyeri →merangsang saraf simpatis → menekan saraf parasimpatis

→ peristaltik usus menurun → efek lambung menurun → merangsang reflek vagal → merangsang vomiting centre → mual

Masalah :

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual

NOC ( Tujuan ) :

v  Menyatakan keinginan untuk diet (makanan, TKTP )

v  Mempertahankan masa tubuh dan BB dalam batas normal

BMI normal : 20 – 25

v  Nilai laboratorium (misalnya : transferin, albumin, dan elektrolit ) dalam batas normal

NIC ( Intervensi ) :

v  Monitor kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

v  Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

v  Monitor adanya peningkatan atau penurunan BB

v  Ketahui makanan kesukaan pasien selama tidak ada kontraindikasi

v  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP ( Tinggi kalori tinggi protein )

v  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terafi antiemetik ( Ranitidin )