FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

  1.  Geografis

Peta RW …….. Kelurahan  ……….. dengan batas-batas sebagai berikut     Utara               :

              Selatan                        :

              Timur               :

              Barat               :

  2.  Demogarfi

        a. Jumlah Penduduk

RT I                 :                       KK

RT II               :                       KK

RT III              :                       KK

RT IV              :                       KK

b. Fasilitas Kesehatan

    Posyandu                    :

    Poliklinik                     :

    Puskesmas                   :

    RS                               :

c. Karateristik Penduduk

    Penduduk menetap                             :

    Penduduk tidak menetap                    :

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :

Alamat                          :

Nomor Telepon             :

I.       Data Anggota Keluarga

No	Nama	Status	L/P	Umur	Agama	Pendidikan	Pekerjaan	Ket.

II.    Data Kesehatan Lingkungan

1.      Perumahan

 Rumah Sendiri           □

 Menumpang               □

 Kontrak                      □

2.      Type Rumah

            Permanen                    □

            Semi Permanen           □

Tidak Permanen          □

3.  Sumber Air Bersih

Sumur                          □

PAM                           □

PAM dan Sumur         □

4.  Pengelolaan Air Minum

            Dimasak                      □

            Mentah                        □

            Air Mineral/Aqua        □

5.  Tempat Pembuangan Air Besar

            Leher Angsa                □

            Kakus Duduk              □

            Cubluk                                    □

            Sungai                         □

6.  Kebiasaan Membuang Sampah

                        Dibakar                       □

                        Diambil Petugas          □

                        Dibuang kesungai       □

                        Lain-lain                      □

7.  Keadaan Lantai Ruamah

                        Tegel/Keramik □

                        Plester                         □

                        Tanah                          □

8.  Tempat Penampungan Air Bersih

            Tertutup                      □

            Terbuka                       □

            Kran                            □

III. Data Kesehatan Keluarga

9.      Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga

                        Batuk                          □

                        Pilek                            □

                        Panas                           □

Lain-lain (sebutkan ) : …………………………………………………

10.  Imunisasi Balita 

            BCG                            □

            DPT                             □

            Polio                            □

Hepatitis                      □

            Campak                       □

            Tidak di imunisasi       □

11.  Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan

Kebiasaan berobat :

                        Ke Rumah Sakit          □

                        Ke Puskesmas             □

                        Ke Balai Pengobatan  □

12.  Anggota Keluarga yang mengikuti KB.

Kontrasepsi yang dipergunakan :

                        Pil                                □                     

            Kondom                      □

IUD/Spiral                  □

Susuk                          □

Kalender                     □

Berkala                        □

MOW/MOP                □

Tidak ikut KB             □

 

13.  Adakah anggota  keluarga yang hamil                                          Ya                                Tidak

            Usia Kehamilan           : …………..

            Kehamilan keberapa    : ………….

      Periksa kehamilan                                    

            Ya                                Tidak 

14.  Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluarga                                                   

            Ya                                Tidak 

15.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC     

            Ya                                Tidak 

16.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa      

            Ya                                Tidak 

17.  Adakah anggota keluarga yang lanjut usia          

            Ya                                Tidak 

           

18.  Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga)  :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lampiran : 4

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO	DATA PENUNJANG	ETIOLOGI	MASALAH

Lampiran : 5

 

Lampiran : 6

 

Lampiran : 7

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Komunitas :

Kelurahan .............

No	Diagnosa Keperawatan	Hari/tgl	Kegiatan (Implementasi)
1

FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL	Diagnosa Keperawatan	EVALUASI
		S: O: A: P:

Lampiran : 8

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas

a.                                           Hasil pertemuan awal / lokakarya mini

b.                                          Instrumen pendataan

c.                                           Format tabulasi data

d.                                          Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)

e.                                           Hasil kegiatan para musyawarah

a.       Daftar hadir

b.      Keputusan hasil pra-musyawarah

f.                                           Hasil kegiatan musyawarah

a.       Daftar hadar

b.      Keputusan hasil musyawarah

g.                                          Tindakan keperawatan

a.       SAP

b.      Daftar hadar

c.       Bahan / materi penyuluhan

d.      Leaflet

e.       Dokumentasi / Foto-foto kegiatan

h.                                          Evaluasi dari tindakan keperawatan